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闭经

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闭经

月经周期是女性健康状况的重要指标。这一周期的中断是妇女保健和初级保健提供者常见的抱怨。闭经是指月经不经,发生的原因多种多样;有些是女性生命过程中的正常现象,而另一些可能是药物的副作用或医学问题的迹象。

闭经可以是间歇性的或短暂的;然而,它也可能是由下丘脑、垂体、卵巢、子宫或阴道功能障碍引起的永久性疾病。育龄妇女闭经最常见的原因是怀孕和哺乳。

区分原发性和继发性闭经很重要。详细的生殖和健康史以及适当的诊断检查和体检对于做出正确诊断至关重要。

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健康史

当对患者进行闭经检查时,请务必询问以下事项:

  • 初潮年龄(如适用)
  • 月经周期-月经周期、月经长度和月经流量之间的间隔
  • 关于青春期和第二性征的细节
  • 雄激素过多症状(多毛、痤疮、男性型脱发)
  • 怀孕次数(终止妊娠、流产和/或活产)
  • 使用药物,包括激素(避孕或激素替代疗法)
  • 内科和外科史
  • 体重和运动史
  • 营养生活方式
  • 压力(心理、严重疾病或受伤)
  • 有青春期延迟的家族史

原发性闭经

原发性闭经是指15岁时月经不经,且有正常生长发育和第二性征。它通常是遗传或解剖异常的结果;然而,所有继发性闭经的原因也可以表现为原发性闭经。原发性闭经的评估应从13岁无月经且完全没有第二性征的患者开始。

病因
原发性闭经最常见的病因有:
  • 染色体异常导致性腺发育不良(包括特纳综合征)
  • 苗勒管发育不全,无子宫、宫颈和/或阴道
  • 青春期生理性延迟
  • 多囊卵巢综合征(PCOS)
  • 促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏
  • 阴道横隔
  • 减肥/厌食症
  • 垂体机能减退
不常见的病因包括处女膜闭锁、完全雄激素不敏感综合征、高泌乳素血症/泌乳素瘤或其他垂体瘤、先天性肾上腺增生、甲状腺功能减退、中枢神经系统缺陷、颅咽管瘤和库欣病。

物理考试
体检应包括:
  • 骨盆检查
    • 评估完整处女膜,阴蒂大小,和阴毛的发展
    • 阴道长度,有无子宫颈,子宫和卵巢
    • 必要时进行盆腔超声检查
  • 乳房发育的坦纳分期
  • 生长评估(身高、体重、臂展和生长图表、BMI)
  • 皮肤评估(多毛、痤疮、纹、色素沉着增加和白癜风)
  • 特纳综合征的物理特征:低发际线,蹼状颈,盾状胸,宽间距乳头
诊断
评估原发性闭经最有效的方法是确定是否有子宫,同时关注乳房是否发育和初始实验室值。初步实验室检测应包括:
  • 人绒毛膜促性腺激素(hCG)
  • 促卵泡激素(FSH)(如果FSH异常,雌二醇[E2]可能有帮助)
  • 促甲状腺激素(TSH)
  • 催乳素(PRL)
  • 游离睾酮和总睾酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS),如果临床表现为高雄激素
大多数原发性闭经的女性都有子宫;在这些人中,大多数有染色体异常导致性腺发育不良。进一步的评估取决于最初的实验室结果(最重要的是FSH),乳房是否发育(作为卵巢功能的标志),以及体格检查中是否存在表明流出道紊乱的解剖学异常。

盆腔检查无子宫应通过盆腔超声确认。进一步的评估应包括核型和血清总睾酮的测定。病史、体格检查和实验室检测结果有助于区分异常米勒氏发育和完全雄激素不敏感综合征。           
                                                                                                                                               
原发性闭经:FSH水平的解释
血清FSH水平 诊断/评估
FSH升高,伴有子宫
  • 原发性卵巢功能不全(POI)
  • 性腺发育不良是可能的诊断(应获得核型)
  • CYP17缺乏
卵泡刺激素正常,子宫/阴道有血,乳房发育
  • 流出道阻塞
低/正常FSH,伴有子宫
  • 下丘脑-垂体中枢性疾病
  • 适宜的促性腺激素缺乏
  • 体质性青春期延迟
  • 流出道障碍(解剖异常)
  • 全身疾病/内分泌紊乱(继发性闭经)
*注:评估以青春期发育程度为依据
卵泡刺激素正常,无子宫
  • 苗勒管发育不全(睾酮水平将在正常范围内)
  • 雄激素不敏感综合征(睾酮水平将在男性范围内)

经营
原发性闭经的治疗旨在纠正潜在的病理学(如果可能的话)和预防疾病过程中的并发症。特别考虑到个别妇女的治疗目标(即生育计划、疼痛缓解、症状减轻或月经恢复)。

继发性闭经

病因
导致继发性闭经的因素有很多,包括药物使用、生活方式、激素失衡和结构问题。在评估女性继发性闭经时,回顾营养、运动和压力是必要的。继发性闭经的大多数病例可归因于多囊卵巢综合征、下丘脑闭经、高泌乳素血症或原发性卵巢功能不全。所有病例都应排除妊娠。
继发性闭经最常见的病因是:
  • 怀孕
  • 下丘脑功能障碍
  • 高催乳素血症
  • PCOS
  • 原发性卵巢功能不全
物理考试
病史、体格检查和实验室检查的分步方法将有助于适当的具体诊断。体检应包括:
  • 用BMI测量身高和体重
  • 检查多毛、痤疮、条纹和黑棘皮病
  • 乳房检查是否溢乳
  • 外阴阴道检查是否有雌激素缺乏的迹象
  • 腮腺肿胀和/或牙釉质侵蚀,表现为进食障碍
诊断
建议将血清hCG测试作为评估继发性闭经女性的第一步,即使是在家中尿液hCG测试呈阴性的女性。一旦排除了怀孕,评估导致闭经的障碍应基于对月经周期的控制水平:下丘脑、垂体、卵巢和子宫。
初步实验室检测应包括:
  • 血清人类绒毛膜促性腺
  • FSH
  • 血清PRL
  • 促甲状腺激素
  • 血清总睾酮,临床是否有雄激素增高的证据
                                                                                                                                                
继发性闭经:实验室价值的解读
实验室的价值 诊断/评估
血清绒毛膜促性腺激素 hCG阳性=怀孕
hCG阴性=未怀孕;看看其他初步的实验室测试
PRL、TSH PRL升高
  • 重复PRL升高
    • 高催乳素血症
    • 垂体MRI
正常的光杆载荷
  • TSH水平异常
    • 甲状腺疾病的进一步评估和治疗
  • TSH水平正常
    • 其他初步实验室测试
FSH 升高的FSH
  • 原发性卵巢功能不全
  • 通常是低E2水平
  • 潮热/阴道干燥很常见
FSH低或正常
  • E2低
    • 促性腺激素分泌不足
      • 功能性下丘脑闭经
      • 全身性疾病(乳糜泻或1型糖尿病)
      • 其他下丘脑或垂体疾病
  • E2正常
    • 既往病史、检查或高血清睾酮水平有雄激素增高的证据
      • 多囊卵巢综合征可能的诊断
    • 没有雄激素过多的迹象
      • 进行孕酮撤退试验

经营
继发性闭经治疗的总体目标与原发性闭经相同:纠正潜在病理(如果可能),预防疾病过程的并发症(如果适用)。最终的治疗目标取决于女性的具体个人目标(即预期的生育能力或症状控制)。

引用:

佩雷拉,K.,布朗,A.(2017)。继发性闭经:诊断方法和治疗注意事项。的护士42(9).https:///www.doi.org/10.1097/01.NPR.0000520832.14406.76

Welt, C. & Barbieri, R.(2019年10月22日)。原发性闭经的原因。最新式的。https://www.uptodate.com/contents/causes-of-primary-amenorrhea

Welt, C. & Barbieri, R.(2020年11月10日)。原发性闭经的评估与处理。最新式的。https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-primary-amenorrhea

Welt, C. & Barbieri, R.(2019年10月22日)。流行病学与继发性闭经的原因。最新式的。https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-causes-of-secondary-amenorrhea

Welt, C. & Barbieri, R.(2020年6月28日)。继发性闭经的评估与处理。最新式的。https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-secondary-amenorrhea

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