作者
- Mohammed, Shafii DNP, MPH, CIC, FRSPH
- Gorski, Lisa MS, RN, HHCNS-BC, CRNI, FAAN
摘要
抗菌素耐药性，即微生物对已知抗菌素药物产生耐药性的能力，是一个日益严重的全球健康问题。越来越多的出版物致力于对护士进行抗菌素耐药性教育，并努力让护士参与急性和长期护理环境中的抗菌素管理工作;然而，在家庭护理中却并非如此。家庭护理组织必须解决感染控制和监测问题，包括病人、家庭和工作人员教育。家庭护理护士在识别感染、表演文化、教育病人和家庭方面发挥着重要作用。本文概述了抗菌素耐药性和抗菌素管理，并为家庭护理护士和机构提供了抗菌素管理行动。为了公共卫生的利益，家庭护理机构和护士可以而且应该对自己和病人进行关于抗菌素耐药性的教育，并采用抗菌素管理战略。
文章内容
当微生物进化并发展出保护自身免受抗菌药物影响的能力时，就会产生抗药性（AMR）。抗生素耐药性是一个严重的公共卫生问题，是多方面的，威胁着人类健康、全球经济以及国家和国际安全(White＆Hughes，2019年）.在全球范围内，抗生素耐药性呈指数级增长(Klein等人，2018年)，如果做得不够，到2050年，每年可能会有多达1000万人死于与抗耐药性相关的一系列感染(抗微生物药物耐药性综述，2016）.世界卫生组织(世卫组织)将抗生素耐药性列为2019年全球健康十大威胁之一(2019年,）.在美国，估计每年发生280万例与抗反转录病毒药物耐药性相关的感染，造成800万多天的住院时间，3.5万人死亡，直接医疗成本达200亿美元(美国疾病控制与预防中心)(疾控中心),2019；休斯,2011）.在美国，每年至少有4700万抗生素处方是不必要的，这大约占所有抗生素处方的30% (疾病预防控制中心,2019 b）.
任何抗生素使用，无论是人，动物还是作物，都会导致抵抗力。（数字）.最近的两个例子突出表明，抗生素耐药性基因的出现和地理传播超出了国家和卫生保健环境的边界。新德里金属- β -内酰胺酶(NDM-1)是一种对广泛使用的抗生素产生耐药性的酶，在印度次大陆出现，并在2008年首次发现后因医疗旅游传播到英国(Yong等人。，2009年）.有趣的是，2010年，在印度的地表水和自来水样本以及孟加拉国的环境中检测到NDM-1，这表明该基因及其变体可能来自环境，并在全球范围内传播(Islam等人，2017年，Khan等人，2017年；Walsh et al.， 2011）.此外，最近在挪威一个偏远地区的土壤中检测到NDM-1基因，增加了通过候鸟粪便传播的可能性(麦肯等人，2019年）.在另一个例子中，2014年在中国的猪中发现了与粘菌素耐药性相关的质粒传播的动员型粘菌素耐药性-1基因，随后在其他国家传播(Marston等人，2016年；Wang et al.， 2018）.
减少AMR
虽然减少AMR的努力在急性，门诊和长期护理设施中存在，但我们的知识不太关注由家庭护理组织服务的患者减少AMR。这人(2018)确定与家庭护理护士相关的护士抗微生物药物耐药性能力:
*评估感染源并确定适当措施
*获得过敏历史，药物和解
*教育病人/家庭/公众预防感染的重要性
*管理/监测抗菌药物的使用
*更新临床/化验结果
*监测抗菌治疗不良事件
*了解护士在“抗菌管理”中的作用
在美国家庭健康机构参与条件下，美国的家庭护理组织需要在包括教育，包括教育，包括教育，患者，患者和护理人员（Medicare和Medicaident，2017年医疗补助的中心）。本文专注于开发和实施抗微生物管理（AS）在家庭护理环境中行动的策略。虽然本文主要针对家庭护理护士，但认识到，其他家庭护理临床医生，如治疗人员，适用于预防感染原则和教育患者的药物。
抗菌素管理，通常也称为抗生素管理，是指一个协调的项目，促进抗菌素(包括抗生素)的适当使用，改善病人的预后，减少微生物耐药性，减少由耐多药生物体引起的感染传播(感染控制和预防专业人员协会，n.d.)。虽然在急症护理和长期护理环境中，教育和使护士参与阿斯综合症的努力正在增加，但在家庭护理方面却不是这样。然而，家庭护理护士可以在阿斯伯格综合症中发挥关键作用。他们独立工作，评估病人，识别感染的迹象，与提供者沟通治疗，提供病人教育，评估/确保病人按照规定服药。因此，家庭护理护士必须了解抗微生物药物耐药性、不适当/过度使用抗菌药物、AS的概念，并评估它们在适当的患者/家庭教育中关于正确使用抗菌药物和治疗感染的作用。
医院以外的感染流行情况
感染在接受家庭护理服务的病人中很常见，并可能被低估为一个问题(尚等人，2018年）.根据美国结局和评估信息集(OASIS)的数据，17%的非计划住院是由于感染，最常见的是呼吸道、伤口和尿路感染(尚等人，2015年）.然而，文献中的缺乏记录较少的是患者在家庭护理过程中发生的感染的抗微生物治疗的患病率和适当性，而不是导致住院治疗。瑞典家庭护理患者的回顾性医疗记录审查中最常见的不良事件类别是患有最不良事件的感染（Schildmeijer et al.， 2018）.尿路感染(UTI)在世界各地和家庭护理患者中都很常见。在英格兰，大约9万名社区患者长期使用导尿管，导致急诊使用和导尿管相关尿路感染的比例很高(安塞尔&哈拉里，2017年；盖奇等人，2017）.在台湾的一项家庭护理研究中，47%的患者至少有一次泌尿道感染，留置导尿管是最重要的危险因素(Shih et al.， 2019）.
长期护理环境(如熟练的护理设施)的数据更容易获得，证实感染和抗菌药物使用的高流行率。新利18娱乐网址是多少这些地方经常开抗生素，高达70%的居民在一年内接受一个或多个疗程的抗生素(疾病预防控制中心,2015）.为什么这很重要?抗生素使用的危害常常被低估。抗生素使用不当的显著影响包括药物副作用，如梭状芽孢杆菌这些设施的居民出现结肠炎和随后的严重腹泻、药物相互作用和耐药耐药性细菌(疾病预防控制中心,2015）.
护士与抗菌药物管理
工作人员护士在持续的关怀中工作，包括社区/守护的护理，但缺乏在作为方案中大大明显参与所需的资源（Monsees等人，2017年)如前所述，专门论述家庭护理护士在As中的作用的文献很少。2008年，Sienkiewicz及其同事审查了新泽西州家庭护理机构的数据，确定了仅根据尿液特征无正当理由获取尿液培养并导致抗生素处方过量的问题。他们的工作导致使用UTI的标准定义，该定义为适当使用抗生素作为降低AMR的一个组成部分提供了可靠的理由。McGoldrick (2014)解决了家庭护理中的AMR问题，并确定了AS的组成部分，包括识别感染的准确性、与医疗机构沟通以在治疗决策中提供准确信息、不要求医疗机构提供抗生素、适当培养以及适当识别患者的体征/症状梭状芽孢杆菌测试。这美国护士协会（2017年）发布了一份白皮书，为医院AS实践中的注册护士提供了建议，仅简要提到了门诊、长期护理和家庭护理护士，仅建议从急诊护理部门获得关于患者的诊断、管理和药物的沟通。
2017年《家庭卫生机构参与条件(医疗保险和医疗补助中心，2017年)家庭护理法规》中没有特别提到抗菌药物管理。然而，就长期护理设施而言，参与条件(CMS, 2016)具体包括抗生素管理计划的要求，该计划包括抗生素使用协议和监测抗生素使用的系统。在一篇文献综述中讨论了在长期护理环境中实施AS的挑战(Katz等人，2017年）.面临的挑战与家庭护理类似，包括易受感染的老年人口、非现场处方以及及时诊断检测的机会有限。根据准实验研究和随机对照试验的回顾，有效的AS策略包括多学科教育和促进抗生素审查的工具，如开始抗生素治疗前支持感染迹象/症状的书面表格。研究人员强调，教育本身可能是启动AS的有效手段，但要维持实践中的变化，整合工具可以帮助维持实践。该综述中引用的一项质量改进研究不仅涉及护士关于适当使用抗生素的教育，还包括长期护理住院医师及其家人的教育，实现了抗生素使用的显著减少(齐默尔曼等人，2014）.我们相信家庭护理组织可以从AS在长期护理环境中的努力中学习。
虽然目前还没有关于家庭护理临床医生对抗微生物药物耐药性和AS知识水平的具体数据，但越来越多的文献正在探讨急性AS护理护士的作用。在一项对医院护士的调查中，发现了对AS知识的差距;只有52%的护士熟悉AS这个术语，然而，护士热衷于参与并了解自己的角色(Merrill等人，2019年）.最近的文献综述指出，护士在AS中的作用“被低估、低估和理解不足”(范惠珍等人，2021年）.护士在AS中起着重要作用;关于抗微生物药物耐药性和阿斯利康的教育对护士和其他医疗保健提供者都很重要(奥兰斯等人，2020年）.
在家庭护理机构层面解决AS问题
那么，家庭护理机构和临床医生在地方层面能做些什么呢?在家庭护理环境中实施AS的第一步是教育。教育应解决抗生素耐药性的全球问题，抗生素的过度使用，界定家庭护理临床医生在AS中的作用，以及家庭护理临床医生影响适当抗生素使用的机会(Satterfield等人，2020年）.由于家庭护理的跨学科性质，教育应该包括适当的非护士人员，如治疗师。然而，重要的是要认识到，仅靠教育，如果不结合其他积极的AS干预措施，在改变实践方面只能起到微弱的效果，并没有显示出持续的影响(Dellit等，2007年）.将工具集成到实践中可以帮助保持实践。类似于在长期护理环境中所做的成功工作，可以开发电子健康记录中的线索和工具，如用于量化特定类型感染(如泌尿道感染)的体征和症状清单。
表中列出了针对阿斯伯格综合症的面向临床医生的干预措施。通过手卫生、标准的和基于传播的预防措施、免疫接种以及家庭护理袋技术特有的做法，感染预防始终是目标。同样重要的是要认识到，家庭护理患者的伤口、导尿管、血管通路设备或其他类型的侵入性导尿管感染风险增加。在执行这些侵入性手术时，坚持无菌非接触技术的实践框架，并提供教育，以确保患者/护理人员学习执行这些手术的知识和能力(Mutalib等人，2015年；戈尔斯基，2021年；罗利和克莱尔，2019年）.
评估和确定感染的迹象和症状，以帮助向提供者提供准确的信息，并酌情要求进行培养。考虑泌尿道感染，在导管和非导管患者中都很常见。类似于Sienkiewicz等人(2008)在这项研究中，一项对急症护理护士的调查显示，这些护士认为混浊的尿液和沉淀物是感染的迹象，需要进行培养(琼斯等人，2016年）.在获得文化时，这项研究的另一个发现很差。它是任何家庭护理组织的一个很好的起点，用于调查UTI的患病率，审查泌尿护理和文化技术的临床程序，并在感染监测过程中实施特定工具。
此外，仔细审查培养和敏感性报告。发现某些抗生素耐药性的证据并不罕见，特别是在长期慢性病患者中。患者和护理者教育至关重要，因为患者要求使用抗生素的情况并不罕见。如果开始使用抗生素，则监测依从性和是否存在任何ad诗歌反应。
从组织的角度来看，应与家庭护理临床医生共享感染报告，他们可以帮助确定感染率提高时采取的行动。在团队/员工会议上进行了这种正在进行的讨论，有助于产生关于感染和感染预防的讨论，加强对AMR的理解，并建立一个知识渊博的临床团队。
高级别行动
建议制定结合当地微生物学和耐药性模式的循证抗菌使用实践指南，并对护士和医生进行优先抗菌治疗的教育(Satterfield等人，2020年）.家庭护理的挑战是许多家庭护理机构提供的广泛的地理区域，以及护士和机构在许多不同提供者群体中与许多医生和其他提供者一起工作。家庭护理环境是独一无二的，因为很难在众多提供者之间开发一致性并获得共识。
随着未来的发展，随着各组织继续在电子医疗记录(EMR)中使用更先进的技术，有机会优化抗菌药物的使用。例如，在药物配置文件中输入抗生素订单时，可以使用该订单指示护士填写感染监测表。这一过程可用于支持感染的迹象/症状，通过适当使用抗生素，这一过程已在长期护理设施中取得成功(齐默尔曼，2014年）.质量改进部门和/或感染预防人员可以生成并审核定期(如每月)报告，供家庭护理组织使用。展望未来，随着医疗保健环境中EMR集成技术的进步，系统可以设计为促进许多as策略。例如，可将教育战略作为与抗菌指南的链接嵌入EMR，或将患者特定的实验室和微生物结果与建议的抗菌药物进行电子整合(Evans et al.， 2015)。此外，电子功能可内置于电子病历中，以便在处方医生订购限制性抗菌药物时，通过提供替代制度列表或提示寻求授权的警报，最大限度地减少限制性药物的使用。当订购用于审查的抗菌剂时，可实时转发数据或将数据输入篮中，供AS人员稍后审查（Harold et al.，2012）。
结论
虽然目前的家庭护理法规不要求有AS计划，但家庭护理机构和临床医生可以也应该教育自己和病人了解抗微生物药物耐药性，并为了公共卫生的利益聘用AS。通过应用感染预防干预措施、适当识别感染症状和体征、持续评估和监测抗菌药物使用/不良反应，所有家庭护理护士都可以在AS中发挥重要作用。家庭护理护士可以通过患者和社区对抗菌药物使用的教育和宣传来支持阿斯利康。
家庭医疗中的抗菌素耐药性和抗菌素管理
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