是时候彻底改变当前的做法，以减少伤害性跌倒。长期以来，护士和医护人员一直通过减少环境(外在)因素的角度来看待预防跌倒。降低风险的干预措施侧重于往往限制个人独立性和行动能力的策略。这些措施包括为摔倒风险较高的患者使用臂章和防滑袜子等视觉标识;通过床上警报器、摄像头和保姆监控病人;执行卧床休息命令和定时上厕所。然而，大多数跌倒的根本原因，无论是在医院内还是医院外，都是每个人特有的内在风险因素，这些风险因素来自情绪或记忆、病理生理学和功能状态等方面。
为了解决这些根本原因，我们需要采取一种相关的、纵向的方法，使干预措施与个人的跌倒风险评估结果和行动目标相适应，并将其可改变的风险因素映射到有效的、基于证据的干预措施中。简而言之，我们必须创造一个实践的“下一个时代”，通过对人重要的镜头重新想象摔倒预防——保持灵活性和独立性——并相应地重新设计护理模式。为此，必须将患者可改变的跌倒风险因素列入医疗问题清单，并将其作为整体护理计划的组成部分。考虑到当今医院环境对护士时间的高要求，ERA方法可以优化护理专业知识，提高跨专业团队合作的有效性和效率。新利18娱乐网址是多少
背景
这项行动呼吁的动机是担心美国在减少住院患者跌倒方面进展缓慢。1.此外，根据美国卫生保健研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality)的数据，2017年发生了22.7万起住院摔伤事件2.——这只是冰山一角，社区和家庭环境的下降也无处不在。2018年，跌倒是65岁及以上成年人受伤的主要原因，27.5%的人报告在过去一年中至少跌倒过一次，10.2%的人报告跌倒导致受伤。3.同年，导致大约300万急诊就医，住院950000或转移至其他工厂，32,000人死亡老年人中跌倒有关的伤害。3.2015年归属于老年人跌倒美国总医疗费用估计为$ 50十亿。4.
几十年来，护士一直承担着预防跌倒的主要责任，跌倒风险评估通常“搁置”整个护理计划。标准实践主要集中在累积和记录患者的跌倒风险评分，减少护理时间用于旨在减少可修改风险因素的干预措施。最近，监管和支付机构鼓励“零跌倒”，医疗保险和医疗补助服务中心不再向医院赔偿住院患者跌倒造成的伤害。新利18娱乐网址是多少5.这具有进一步制度化实践的意外后果，旨在保持患者不动。虽然在大多数情况下，使用身体限制来防止跌倒不再被视为安全或道德，但尽管缺乏在减少跌落中的功效证据缺乏证据，但床警报的使用仍然很普遍。6.事实上，限制住院期间的活动性会增加患者患许多可预防的医院获得性疾病以及功能下降的风险，7.——因此可能会增加他们未来摔倒的风险。最近的一项荟萃分析发现，住院成人患者87%至100%的时间都是坐着或躺在床上。8.对健康老年人的10天卧床休息的功能影响的研究发现它们的有氧能力下降12％，膝关节伸长强度下降了15.6％。9、10
2007年，我写了一篇关于使用Hendrich II跌倒风险模型（HIIFRM）预测患者跌倒的文章，这篇文章作为《如何尝试》系列文章的一部分出现在本杂志上。11从那以后，医疗保健景观发生了很大变化。护理交付主要转移到门诊，动态和营利性诊所以及家庭。急性护理环境现在为最脆弱和危重病人保留，急性护理递送变得更加复杂，技术密集。目前，对于可预见的未来，几乎所有住院患者都可能对跌倒有害的风险。然而，旨新利18娱乐网址是多少在减少医院环境下降的护理实践发生了很小。
美国人口老龄化是影响医疗保健行业的另一个重大变化。据估计，65岁或65岁以上的美国人有5000万，12超过一半的人患有多种慢性病。13尽管老年人跌倒的风险似乎更大，但年龄和跌倒史都不是根本原因。相反，老年人更有可能有内在的跌倒风险因素，其中许多因素可以通过适当的干预措施加以解决。14但是医院和机构的护理标准还没有发展到足以反映老年病学、社区卫生和公共卫生专家确定的已知最佳做法。此外，COVID-19大流行非常生动地揭示了与年龄、种族和族裔、社会经济地位和性取向相关的卫生保健不平等现象依然存在。
解决外部坠落风险因素的环境安全预防措施仍然至关重要。但仅实施这些预防措施不会对减少跌倒产生预期效果。相反，我们必须改变我们的观点，评估和识别内在的跌倒风险因素，就像我们对疾病状态和任何并发症所做的那样。这意味着将患者的跌倒风险因素作为关系护理计划的一部分，并在整个护理过程中与跨专业护理团队一起解决。跌倒相关伤害仍然是30天再入院的主要原因，这一事实表明，在整个护理过程中缺乏充分的随访和协调。15在为未来的高风险的老年人中的一项小型研究摔伤谁被视为在初级保健诊所，48％12个月来指数下跌内收到低于推荐的评估和干预的一半。16这强调了需要认识到跌倒风险是一个连续的护理问题，而不仅仅是一个医院问题。这就是说，住院提供了评估和解决患者内在跌倒风险因素的机会，以防止住院期间和出院后跌倒，并将可修改的风险因素纳入过渡计划。
下一个秋天减少练习的时代
“下一个时代”可以被描述为一系列新事件开始并分阶段或阶段进行，同时不断受到过去和现在的影响。那么，下一个减少伤害性跌倒的时代应该是什么样子，我们的护理标准如何反映这一点呢？我们应该持续使用环境安全预防措施，以减少所有患者的外在跌倒风险因素。但我们还必须通过充分采用有效、可靠的跌倒风险评估工具，将我们的全球护理标准推向一个新的水平，该工具侧重于内在的跌倒风险因素，并采取跨学科的方法。推进下一个护理时代需要更多的批判性思考，但不一定需要更多的时间17-由护士和其他提供者提供。
我建议我们从三大支柱出发-E电子健康记录集成，R重要的isk因素，以及A.评估和护理计划-推进新的和更广泛的循证方案。作为Hackensack Meridian系统研究项目的一部分，这种ERA方法目前正在进行beta测试健康，一个位于新泽西州的大型综合医疗保健网络。
电子健康记录集成．我们所有人都应该努力朝着练习环境，将有效且可靠的秋季风险评估工具（如HIIFRM）纳入电子健康记录（EHR）。EHR可以常规更新患者的秋季风险因素，以及在综合评估，出入和门诊访问，实验室和诊断测试以及其他医院记录期间收集的并发数据，以及实时落下风险评分作为患者的状况变化。这种全球整合可节省护理和医疗时间，避免贸易委员会成员不必要的新利18娱乐网址是多少重复。18此外，EHR应支持将患者可修改的跌倒风险因素整合到护理和医疗问题列表中，从而促进提供者在护理连续性上合作选择和实施适当的干预措施。EHR还可以配置为在患者病情变化时识别和标记高跌倒风险患者。在大多数或新利18娱乐网址是多少所有患者有一定程度的跌倒风险的单位，卫生保健团队可以考虑消除视觉标识符（如彩色臂章），因为每个病人的跌倒风险量化EHR内。只要有可能，患者的EHR应整合到所有护理环境中，并可供患者访问。因此，环境安全和安全移动措施成为最低标准，有助于消除不必要的护理任务。
执业护士可以要求更改EHR，以增强其工作流程，节省护理时间，并最大限度地发挥其在护理团队中的作用。这些可能包括将EHR配置为自动填充更新的跌倒风险分数，并在电子护理计划中为每新利18娱乐网址是多少个风险因素提供循证干预。护理领导可以在制定变更议程时优先升级EHR功能。
重要的风险因素．由于大多数摔倒都是多因素造成的，因此避免过度简化是很重要的。这种“不愿简化”是高可靠性科学的核心原则19并推动患者安全工作的进展。重要的是要使用一种工具来评估跌倒风险，该工具包括在大量不同人群中经过科学验证的风险因素。
HIIFRM就是这样一个工具，它已在此类人群的研究中得到验证14日,20并在美国和国际上广泛使用。HIIFRM评估了8个跌倒风险因素，这些因素已被科学地确定为预测跌倒的关键因素14:
*精神状态改变（混乱，迷失方向，冲动）
*症状性抑郁症
*改变消除
*头晕
*两种药物类别（抗癫痫药和苯二氮卓类）
*性别(男性)
*从椅子上站起来的能力下降（从起床和走路测试）。
关于药物，应该注意的是，在模型中只有两种命名的药物类别被证明会增加跌倒的风险。其他药物最常见的副作用(如对直立性低血压、活动能力、步态、认知、情绪和消除的影响)已经作为其他HIIFRM风险因素的一部分进行了评估。
评分基于某个因素的存在和该因素增加风险的程度，总分越高，总体风险越高。可能的总分在0到16分之间；5分及以上表示患者跌倒风险较高。20一旦确定了特定的风险因素，就可以通过有针对性的护理途径和计划来解决它。
评估和护理计划. 正如雷斯尼克最近所说的那样，40年来人们已经知道应该做什么，可以做什么来减少跌倒。21有证据表明，根据个人跌倒风险评估定制的多因素干预措施的有效性，22以及实施此类干预措施的复杂性，如果不加以解决，可能会对其效力产生不利影响。23
将干预措施与人的跌倒风险因素联系起来的一个有用工具是以4Ms为基础的循证框架：重要的是什么、心理状态、药物治疗和活动能力。24这个框架是由一个多学科专家咨询小组在适合老年人的卫生系统的要求下开发的，该系统是由约翰·a·哈特福德基金会和保健改善研究所与美国医院协会和美国天主教健康协会合作发起的。4Ms框架代表了健康老龄化的下一个时代的方法，构成了一个新兴的“老年人友好生态系统”的一部分。25
图1说明了每一个4m与已知的跌倒风险因素之间的紧密联系。通过建立相应的护理路径和方案，将预防跌倒策略纳入到促进健康老龄化和个体独立中。
什么事项．指导病人护理计划的首要概念应该是对病人重要的东西。无论护理环境如何，配置电子病历以捕获患者自己的信息必须被视为护理的基本标准。从个人价值和目标的角度来看待秋季风险降低，将有助于澄清如何在决策过程中最好地权衡风险与回报。例如，如果一个人高度重视保持个人独立性，他们可能会选择接受某些风险，以保持流动性。这表明所有的跌倒可能都是不可预防的，也不应该。当个人(或其护理代理人)可以与家庭成员和护理提供者协商做出这样的决定时，真正的以人为本的护理就实现了。
心理状态．谵妄是一个众所周知的跌倒风险因素，既普遍又易于干预。26谵妄可以通过下一个时代的方法更有效地评估和解决。在一般医学和老年单位，谵妄发生在29％至64％的老年人。27在急诊科，8%到17%的老年人患有谵妄，27研究报告称，57%至83%的病例漏诊。28经证实有效的循证资源，如美国老年医学会CoCare:HELP计划（前身为医院老年生活计划）开发和汇编的资源，可用于帮助诊断和支持谵妄干预。26日,29日
当病人在住院期间或住院期间出现谵妄(通常被标记为精神错乱)，这就构成了医疗紧急情况。护理小组应确定谵妄为跌倒的危险因素，并在综合评估中对其进行评估。然后，研究小组应该选择诊断方法来确定其病因，例如，通过考虑败血症，这在住院的老年人中非常普遍，经常是致命的。30EHR可以配置为让临床医生方便地使用带有基本算法的诊断工具，使他们能够提出探究性问题，如“为什么存在这种风险因素？”“它与此人的内部或外部因素有关吗？”以及“它存在多久了？”EHR应支持将该信息与护理计划中的其他诊断快速集成。
药物治疗. 药物滥用是一个日益严重的问题。几乎40%的老年人每天服用五种或五种以上的药物，31使他们易受潜在副作用的影响，如认知改变、脱水、步态和其他活动障碍、情绪变化、低血压和消除障碍。为了解决这个问题，1991年制定了第一个针对老年人可能不适当用药的循证啤酒标准；自2011年以来，美国老年医学会定期更新并出版了该报告，最近一次是在2019年。32声明的目标是改善对老年人的护理，“通过减少他们接触[可能不合适的药物]，与其他治疗方案相比，这些药物具有不利的利弊平衡”。32啤酒标准袖珍卡可在以下网址获得：https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/2019-ags-beers-criteria/PC007. 啤酒标准指出了几种药物，包括抗癫痫药物和苯二氮卓类药物，它们会增加老年人的跌倒风险。住院期间，重要的是将患者的跌倒风险评估与药物评估联系起来。对于高跌倒风险的患者，减少或停止此类药物治疗应值得仔细考虑。
流动性. EHR还可以配置为提示护理团队以与任何其他书面命令相同的注意力集中处理移动计划。对于任何住院患者，应权衡卧床休息顺序，并证明其合理或取消。一些创新的重症监护室现在正在使用早期动员，即使是通气病人，并发症和住院时间也减少了。33EHR系统应能够与可穿戴跟踪器接口，该跟踪器可根据指定的每周、每天或甚至轮班目标测量个人的步行（步数或距离）。与患者就最重要的事情进行对话，提供了一种将移动性目标与其其他生活目标和价值观联系起来的方法。记录患者的愿望和风险承受能力也可能缓解医院风险经理对诉讼的恐惧，并有助于将行业推向风险厌恶程度较低的位置。
明确地说，伤害性坠落风险应尽可能降低。但是，用现实的行动计划来支持患者的目标对他们的健康和福祉可能比努力避免所有跌倒更重要——这一努力本身可能会产生意想不到的后果和成本。家庭成员和护理人员可能需要接受这样一个事实，即对于某些患者来说，保持灵活性和独立性将需要一些跌倒风险。
许多可改变的跌倒风险因素(如步态、平衡或力量问题，以及药物副作用)在急性护理住院期间不会立即对干预作出反应，无论是由于患者的视力或住院时间短。这就强调了纵向跌落风险评估和监测的重要性，而不仅仅是初始评估。在患者住院期间，护理人员和护理团队中的其他人(可能包括护士、医生、药剂师、职业和物理治疗师、社会工作者和牧师)必须合作创建长期护理计划，解决患者可改变的风险因素，并有助于更好的护理转换。34图2提供了一个流程图，展示了如何将跌倒危险因素和干预措施整合到伴随患者的护理过渡的护理计划中。
对于住院后回家的患者，最低护理标准应包括使用环境安全检查表以及解决已识别的内在风险因素。我们必须帮助人们了解了解其风险因素的重要性，以及如果他们无法独自做到这一点，如何进行自我监控或寻求支持。这对于维持或改善他们的流动性和独立性至关重要。家庭监控的安全措施包括可穿戴设备、自动药片分配器、观察摄像头、家庭健康检查、电视、社交媒体登记和电话。这些选项中的大多数目前都是可用的，而且很多都很便宜；一些患者及其家人可能需要帮助，以探索如何最好地访问和使用它们。这种援助可以包括在过渡计划中，并在家庭保健或门诊服务提供者出院后提供。所有这些措施都可以减轻患者及其家人的恐惧，并在保持独立性方面发挥重大作用。
病人的故事
下面的故事说明了如何使用ERA方法将跌倒风险评估集成到护理计划中，从而指出减少可改变风险因素的最佳干预措施。(这个案例是根据我的经验合成的。)
现年74岁的杰克·休伦（Jack Huron）因精神错乱、头晕、脱水和体重减轻而出现在急诊室，并被送进了医院。这次住院在他上次入院后不到30天。休伦先生有轻度心力衰竭、低钠血症、低钾血症和在家跌倒的病史。他由女儿陪同。
以前的录取．从休伦先生最后入场的文档显示，在住院期间，他开发谵妄，这与水化清除倒是三天的逗留时间。提供者规定的苯二氮卓治疗谵妄，虽然药物在此类中没有显示出有谵妄疗效，往往增加其严重性。休伦先生的精神状态恶化，直到药物已经停产了。他没有筛选抑郁症;当时的护理计划主要集中在心脏衰竭的医疗诊断。营养咨询奉命来解决他的营养状况差和体重下降，但未能确定具体的原因他的食欲不振。最终，他的困惑和谵妄清除，但他的心情却很低。虽然休伦先生独自一人住，有家人的支持可用，他五天后出院回家。随访门诊随访定于出院后一个星期，但有没有这方面的记录在电子病历，因为他的主治医生是不是在该系统。 His daughter later stated that she was unaware of this appointment, and that no one called the home when he missed it.
入院时进行的HIIFRM评估确定了几个跌倒风险因素：困惑、头晕、男性和难以从椅子上站起来（参见图3)他被安排在一个高跌倒风险的方案中，包括定时如厕和卧床休息。
在护理方面有哪些差距?早期住院期间和出院时的护理差距包括：
*休伦先生健康状况下降和高跌倒风险的根本原因被忽略了，因为主要关注点是心脏病的医学诊断。
*医生给他开了治疗谵妄的苯二氮卓类药物，尽管这类药物对谵妄没有疗效，而且往往会加重其严重程度。
*他被他的逗留防摔预防措施时放在床上休息。在放电时，他是软弱和显示不稳定的平衡和步态。
*出院前，没有跨专业的团队成员进行家庭评估，以确定可以提高他的安全环境有调整。
*出院时，护理计划包括提供出院诊断的打印件，并安排他在一周后与初级保健医生进行随访。它不包括家庭保健转诊或其他过渡到家庭后续措施。
*电子病历是不能跨越沿着关怀连续所有医疗环境集成。
*休伦和他的女儿都没有接受过关于跌倒风险因素或如何在家中监控他的状况的教育。
*虽然休伦独自生活，但他的社交孤立没有得到解决。
*除了家庭检查外，没有家庭监测。
由于这些差距，住院期间提供的护理未能阻止一个相对健康的人再次到急诊科就诊，并在不到一个月后要求再次入院。
本入院：一种不同的方法. 考虑下一个时代原则和实践的实施，这个病人的结果可能会如何改善。
在住院评估期间，护士陪着休伦先生和他的女儿坐了几分钟。为了寻求理解，护士在倾听时得知，休伦先生结婚50年后，最近成了鳏夫。他说他的妻子是他生命中的欢乐;他们一起抚养了5个孩子，还有7个孙子孙女。他们整个婚姻期间都住在同一所房子里。他的妻子把家里打理得井井有条，喜欢为家人做饭。为了保持活力，这对夫妇一起散步很长时间。他们每个星期天都去教堂做礼拜。但这些年来，这个社区已经发生了变化;他的几个朋友和家人要么搬走了，要么去世了，现在他的妻子也去世了。 Mr. Huron's daughter explains that all these losses and grief have deeply affected him. He stays in the house for days, neglecting his walks and forgetting appointments. He's even stopped attending church, where his social network was strong. He is alone for days at a time, and has trouble sleeping. The nurse recognizes that he might be depressed, and adds possible depression as a risk factor on his HIIFRM screening. In closing, the nurse asks Mr. Huron and his daughter to say what matters most to him. He answers readily, "I just want to go back home and live where we've always lived! I don't want to go to a nursing home."
该患者有多种跌倒风险因素，包括意识模糊、头晕、男性、从椅子上站起来困难、其他步态和平衡问题，以及现在的抑郁，这些因素都表明了他安全出院回家的可能性如果急需的社会、社区和医疗支持已经到位。他的情绪和精神状态低落被认为是他目前脱水的原因。他的睡眠紊乱和营养不良被认为是由悲伤和抑郁引起的，这在反复失去亲人后的晚年生活中并不少见。他的身体缺乏活动，也与这些情况有关，加剧了他的整体虚弱、步态和平衡问题，导致摔倒。
第二家住院治疗具有进一步的风险，包括谵妄的复发，进一步解剖，感染，恶化的抑郁症和院内跌落。应用本文中突出的最佳实践的多学科时代方法可以支持该患者更快的恢复和更强大的护理过渡，如下：
*电子病历配置为自动纳入环境安全预防措施(关于房间照明、厕所、床高、椅子、防滑鞋等)，以保障患者的总体安全。护士只需要批准这些预防措施，而不再需要花时间将它们录入记录。
*休伦先生声明的“回家”而不是去养老院的目标从入院时起就成为他过渡计划的中心。新利18娱乐网址是多少
*他的脱水和体重减轻促使他立即采取行动改善液体和饮食摄入。例如，液体装在易于使用的容器中，他被问到他可能愿意吃哪些食物。
*他的女儿从家里带了一些熟悉的东西(如照片、日历)到病房。这些可以帮助他适应环境，降低压力，降低精神错乱的风险。该团队还努力将可能引起患者不安的环境因素(如噪音)降到最低。
*由于护士与休伦先生及其女儿的谈话显示他可能患有未确诊的抑郁症，因此有必要进行进一步评估。当休伦先生在两项患者健康调查问卷（PHQ）中筛选出抑郁阳性时，该团队实施九项PHQ(http://www.phqscreeners.com)帮助建立诊断和基线。由于患者有谵妄病史，EHR会自动添加2项超短期谵妄屏幕(http://www.新利18娱乐网址是多少nursing.psu.edu/wp-content/uploads/2019/03/UB-2-with-disclaimer-fick_).35
*根据该患者在最后一次住院后30天内再次入院，EHR中也提示进行痴呆症筛查。他将受到监控，因为谵妄可以叠加在痴呆症上，很难评估。
*根据谵妄通过警告团队的医生对风险提醒，不正当对苯二氮卓的规定。
*立即确定每日活动目标，并规定床上伸展和床边伸展、站立和强化练习。到第三天早上，团队看到了可衡量的进展。
*转换表格自动从电子病历导入数据，并将这些信息提供给休伦先生的初级保健、家庭保健和专家提供者，以方便他在家里和社区的后续护理。
回家的过渡．虽然许多老年人犹豫不决，但休伦先生甚至是家庭成员甚至是家庭成员，甚至是家庭成员都明白，没有帮助，他可能会遭受伤害跌倒，这将阻碍他自己的生活能力。该团队使用多学科方法来规划他的过渡和后续护理，并在关心连续性中关闭任何差距。Huron先生和他的女儿也被咨询，他批准了该计划。他的女儿同意作为一个支持性的合作伙伴和联络。在Huron先生离开医院之前，并安排了与其初级保健提供商的初步后续预约。（现在是可能的，因为已经实现了EHR集成。）赫伦先生在危险因素和如何监督自己，并在简单的日常伸展和运动常规接受指导。社会工作者在卸货前使用视频应用程序和女儿的现场帮助，通过室内楼上的房间安全检查。
到家后，休伦先生和他的女儿继续有机会获得他的健康记录，并可以参加亲自拜访供应商之间televisits。她将继续通过电话或亲自每天检查他。物理治疗师会定期做家访，以评估他的活动目标的进展情况。他的女儿伸出了他教会安排从教会成员每周访问并建立悲伤辅导。这名患者可能有更好的生活当然是因为他的医疗团队超越了决定他跌倒风险评分;相反，他们试图去了解他跌倒的根本原因，并解决所有可改变的危险因素。
并不是每个老年人都有足够的家庭支持系统。但是，有一些地方资源和联邦基金项目旨在帮助老年人留在家中和社区。虽然可能缺乏机构间协调，但经常提供各种服务。在社区卫生一级，接下来的一个重要步骤是用伙伴关系和合作取代孤立的服务，并特别关注服务不足和脆弱的人群。保险公司和联邦政府已经开始做出改变，以更好地支持预防性和跨连续护理。但我们现在就可以行动。护士、社会工作者和其他门诊服务提供者可以合作并分享有关其社区中可用服务的信息。当地的资源也可以通过访问免费数据库Bertha's Find Help在网上快速找到http://www.findhelp.org和输入邮政编码。
结论
需要新的模式来提高老年人的护理标准，并为健康老龄化和伤害性跌倒预防的下一个时代铺平道路。对护理设计的创新思考，包括提供者、老年人和家庭成员的意见，将使我们能够建立更好的护理模式和工作流程。集成了4Ms框架的ERA方法就是这样一个例子。我们必须重新思考患者的风险因素——内在的和外在的——如何能够帮助指导护理，并通过虚拟和直接的手段促进最佳健康。有强有力的证据支持这些项目，但需要打破现状，开放创新。我们将面临重大挑战。
在急症护理环境中，打破现状需要在多个层面上进行改变和采取行动。对于老年人，中断意味着
*改变我们对老龄化的看法和偏见。
*愿意采用内容专家的循证实践。
*放弃非增值的护理任务。新利18娱乐网址是多少
*使年龄友好型护理成为护理机构的一项能力。
*获得领导支持增加组织跌倒风险耐受性，以促进住院活动，最大限度地减少遮挡。
*致力于获得提供基础护理以外所需的知识和技能。
所有级别的护士——执业护士、专家和领导者——都可以在介绍、倡导和传播改进护理的创新方面发挥影响力，同时关注对每个病人最重要的事情。(更多信息,参见对护士的主要实践建议。）在任何护理部位，变化通常始于谁是致力于减少或消除的问题，可以通过识别小，用实际行动步骤造势一小群人。考虑这篇文章，以行动呼吁：迫切需要实践的新时代。我们每个人都必须听从召唤，加紧。
参考资料